■新聞背景

11月14日是世界糖尿病日。目前，我國糖尿病患者發(fā)病率為10.6%，人數(shù)達1.3億。值得注意的是，目前每3個成人中，就有1個人處于糖尿病前期，成為糖尿病“后備軍”。而這其中，大多數(shù)為超重、肥胖型人群，如果不加干預，將極大地增加他們糖尿病的患病率。

■約訪專家

戴曉江：廣州市中醫(yī)藥大學金沙洲醫(yī)院副主任醫(yī)師

吳良平：廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院主任醫(yī)師

代謝手術可治療2型糖尿病已有百年歷史

吳良平：早在1925年，《柳葉刀》雜志就曾刊登過一篇文章，文中描述了一例對消化性潰瘍患者進行胃腸手術的病例，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)胃腸手術對糖尿病有治療效果。隨后類似的相關報道也層出不窮。1982年，美國北卡羅來納大學外科醫(yī)師Pories偶然發(fā)現(xiàn)減肥手術在有效減重的同時可以治療2型糖尿病。1995年，Pories經(jīng)過14年臨床跟蹤觀察后發(fā)布研究成果：減重手術對肥胖2型糖尿病“治愈率”高達83%，從而開創(chuàng)了外科手術治療2型糖尿病的新途徑。2016年，全球首部由多個國際糖尿病組織參與制定的《代謝手術治療2型糖尿病聯(lián)合指南》正式發(fā)布，《Nature》雜志同步發(fā)表了相關評論，述評這部里程碑性的指南將對全球糖尿病治療可能發(fā)生的重大影響。

代謝手術聯(lián)合內(nèi)科管理的治療效果優(yōu)于常規(guī)藥物控制和生活方式控制

吳良平：《代謝手術治療2型糖尿病聯(lián)合指南》指出，糖尿病是一種胃腸道疾病（胃腸道是人體最大的內(nèi)分泌器官），而不是傳統(tǒng)意義上的胰島細胞功能障礙導致的疾病。那么，通過代謝手術中最常用的胃旁路手術就可以治療糖尿病，這是又一個通過外科手術治療功能性疾病的范例。

最初，外科醫(yī)生認為胃旁路手術治療2型糖尿病的機理只是簡單的控制飲食和減輕體重，經(jīng)過臨床和基礎研究后才發(fā)現(xiàn)，術后胃腸道激素和腸道菌群的改變發(fā)揮了更加重要的作用，胃腸激素的變化減少了胰島細胞的凋亡，并改善和恢復了殘存胰島細胞功能甚至再生。根據(jù)2017年最新發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的權威報道，代謝手術術后12年，2型糖尿病的完全緩解率仍有50%，遠遠超過了傳統(tǒng)治療方法（飲食、藥物、中醫(yī)中藥治療等）。

戴曉江：代謝手術相對傳統(tǒng)內(nèi)科治療有什么優(yōu)勢呢？肥胖2型糖尿病通過代謝手術，在3～5年內(nèi)，80%的患者可擺脫藥物依賴性，保持血糖正常；代謝手術可以顯著降低糖尿病患者遠期并發(fā)癥風險，大大降低心血管事件，如微血管和大血管的風險可下降1/2～1/3左右；60%～80%糖尿病患者通過手術，可完全緩解糖尿病伴發(fā)的高血壓、高血脂、脂肪肝及睡眠呼吸暫停綜合征等癥狀甚至恢復正常；代謝手術還可降低13種惡性腫瘤發(fā)生風險，如肺癌、乳腺癌、結腸癌等；從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度來說，一次性代謝手術費用遠遠低于長期內(nèi)科治療，5～10年內(nèi)手術治療費用和內(nèi)科治療費用相當，更為經(jīng)濟有效。其次，它對高危型人群（超重、肥胖型患者）可以起到很好的預防性作用，降低78%的糖尿病患病風險。

隨著微創(chuàng)外科技術及快速康復外科的進步，代謝手術通過4個0.5～1.0cm的小切口在腹腔鏡下完成。手術過程僅100分鐘左右，術后第一天可下床活動，5天左右可出院。它具有安全性高（手術并發(fā)癥風險為3.4%，甚至低于腹腔鏡下膽囊切除術）、創(chuàng)傷小、出血量少、手術時間短和恢復快的優(yōu)勢。

胰島細胞儲備良好的肥胖2型糖尿病患者適合代謝手術

戴曉江：通過代謝手術治療糖尿病有嚴格的手術適應癥，不是每個患者都適合。代謝手術適應于16～65歲、病史少于15年、胰島細胞儲備功能良好的肥胖2型糖尿病患者?！洞x手術治療2型糖尿病聯(lián)合指南》明確指出：對于BMI（體重指數(shù)）〉32.5kg/㎡的糖尿病患者，代謝手術是首選的治療方式。對于BMI（體重指數(shù)）在27.5～32.5kg/㎡之間，內(nèi)科治療無效或對內(nèi)科治療耐受性差的糖尿病患者，推薦使用代謝手術。

47歲的朱女士，山東人，患2型糖尿病15年，是位不折不扣的“糖奴”，體重最高時達180斤?；疾∈畮啄陙恚刻煨枰ㄟ^控制飲食、服用降糖藥、皮下注射胰島素來穩(wěn)定血糖。隨著病史的延長，胰島細胞慢慢被破壞，降糖藥越用越多，劑量也越來越大，但血糖始終控制不佳，從最開始的二甲雙胍和消渴丸，再到多種藥物聯(lián)合用藥，最后只能每日皮下注射胰島素150單位，效果仍不理想。入院后診斷為2型糖尿病、脂肪肝、高尿素血癥，哮喘4年，空腹血糖12mmol/l，餐后2小時血糖達到了24.8mmol/l，出現(xiàn)了視物模糊、蛋白尿等糖尿病的相關并發(fā)癥。由于長期的高血糖，導致她出現(xiàn)多種婦科病且經(jīng)久不愈。糖尿病的長期困擾，讓她痛苦不堪。2013年9月,在嘗試各種方法無果后，朱女士來到我院進行腹腔鏡下胃旁路術手術治療，術后空腹血糖5.3mmol/l,餐后兩小時血糖6.1mmol/l。術后第7天完全停藥，血糖指數(shù)在不用胰島素和藥物干預下恢復到了正常范圍以內(nèi)。目前，已完全擺脫了降糖藥和胰島素，糖化血紅蛋白長期〈6.1%。

代謝手術是一個系統(tǒng)工程，術后長期的健康管理更重要

戴曉江：隨著對代謝手術的不斷認識，減重及糖尿病外科醫(yī)生都會強調(diào)術后長期管理的重要性。對于肥胖2型糖尿病患者而言，術后恢復期的管理很重要。需要專業(yè)的團隊（內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)師和健康管理師）對術后患者進行長期跟蹤和指導，督導患者重建良好的飲食生活習慣，目的主要是便于醫(yī)生掌握術后患者情況，是否仍然需要飲食或藥物的輔助治療，監(jiān)測是否有肥胖癥的相關并發(fā)癥的出現(xiàn)。同時，監(jiān)測有無營養(yǎng)物質(zhì)、維生素或礦物質(zhì)的缺乏，以便及時作出治療上的調(diào)整。

其次，對于接受手術的患者必須認識到：良好的飲食生活方式是保證手術治療效果、避免術后遠期并發(fā)癥、改善患者術后各種不適的至關重要的一環(huán)，其目的是形成新的飲食習慣來促進并維持糖代謝的改善，同時又能補充必需的營養(yǎng)，避免不適。

患者在日常飲食中需注意，飲用足量的液體，進食足夠的蛋白質(zhì)。由于代謝手術是消化道重建，某些維生素的吸收會有所下降，所以必須長期補充必需的維生素和微量元素（鈣劑和鐵劑）。建議患者：（1）低糖、低脂、低熱量飲食；（2）避免過度進食；（3）緩慢進食，每餐大約20～30分鐘；（4）細嚼慢咽，避免過于堅硬或大塊的食物；（5）首先進食富含蛋白質(zhì)的食物，避免高熱量的食物；（6）保證每日足量液體的攝入，避免碳酸飲料；（8）避免辛辣刺激性食物，如辣椒、茶、咖啡、煙酒等。

吳良平：如果術后身體出現(xiàn)不適，還需進行必要的藥物治療和心理輔導。如果患者長期出現(xiàn)燒心、反酸的癥狀，可適當給予抑制胃酸及保護胃黏膜的藥物；如果在進食后出現(xiàn)嘔吐，那么首先患者要反思自己進食時是否過快、過多，或者食用了一些不易消化的食物所致，這種情況可通過改變進食習慣來緩解；但是在改變飲食習慣后，患者仍出現(xiàn)嚴重的嘔吐或者體重進行性下降，那么則需要回到醫(yī)院進行消化道造影或者胃鏡檢查，目的是要明確是否出現(xiàn)吻合口狹窄，對于一般的狹窄通過胃鏡進行擴張即可解決問題，不必太過擔憂。此外，還有一些患者術后排便次數(shù)可能會增加或排氣較多，這是由于胃轉流手術后消化道重建后出現(xiàn)的正常情況，患者不用太過緊張，隨著時間的延長，這種情況會慢慢緩解，不會對生活造成太大影響。

總之，代謝手術應用越來越廣泛，越來越多的肥胖2型糖尿病患者接受了外科手術治療。代謝外科治療需要聯(lián)合多學科的參與，包括外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、護理等，只有形成了規(guī)范的診療流程和完善的團隊合作，才能最終減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率和改善臨床結局。