國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》，再次吹響了深化醫(yī)改的“集結號”。2016年，醫(yī)改將在哪些方面精準發(fā)力、換擋提速，又如何提升群眾的獲得感？記者就此采訪了有關專家。

公立醫(yī)院改革要有破有立

公立醫(yī)院改革，始終是醫(yī)改攻堅戰(zhàn)中最難啃的硬骨頭。國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應亞珍認為，深化公立醫(yī)院改革需要一個連貫的制度設計來產(chǎn)生連鎖反應，“騰空間、調(diào)結構、保銜接”這9個字，正是對既往改革經(jīng)驗和具體實施路徑的高度濃縮。

綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，開展基本醫(yī)保藥品支付標準制定工作，啟動建立藥品出廠價格信息可追溯機制……《任務》中放出的一系列大招，表明今年的醫(yī)改將繼續(xù)下決心在“藥”上動刀子，為破除藥品器械流通領域的積弊，擠出價格水分，強化監(jiān)管創(chuàng)造條件。

在應亞珍看來，從擠壓藥品流通領域的水分入手，敢于觸及深層次問題，是三明醫(yī)改最值得稱道之處。這一做法不僅打掉了藥價虛高，更為調(diào)整醫(yī)療服務價格、重構醫(yī)院補償機制和醫(yī)務人員收入分配機制做好了鋪墊。

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非認為，醫(yī)保起到的不僅僅是分散參保人疾病風險的作用，更應當通過支付制度設計，引導藥品價格趨向合理。要通過制定支付標準以及相關政策的銜接配合，刺激藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機構主動降低價格，鼓勵供需雙方合理用藥。

“保銜接”則是指在改革推進中要環(huán)環(huán)相扣，講究順序。應亞珍表示，以藥補醫(yī)的逐利機制被打掉之后，要通過調(diào)整醫(yī)療服務價格和適當?shù)呢斦a助建立新的補償機制，為提高醫(yī)務人員的薪酬水平提供可持續(xù)的資金來源。公立醫(yī)院薪酬制度是本輪公立醫(yī)院改革的關鍵問題。讓醫(yī)務人員獲得充分體現(xiàn)勞務價值的陽光收入，是調(diào)動他們積極參與改革的核心措施；最終衡量醫(yī)改是否成功，很大程度上也是看醫(yī)生是否回歸了治病救人的職業(yè)本性。能否通過連貫的制度設計，建立起符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，考驗著醫(yī)改的行動力。

完善醫(yī)保制度需精準發(fā)力

異地就醫(yī)不能及時結算、報銷水平太低等問題，讓許多異鄉(xiāng)人不得不選擇小病粗略治，大病回原籍。顧雪非表示，《任務》提出的“推進整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結算”等目標，將切實提升群眾的醫(yī)改獲得感。

顧雪非指出，實現(xiàn)醫(yī)保漫游的難點不僅僅是各地結算系統(tǒng)尚未聯(lián)通。待遇“可攜帶”的挑戰(zhàn)之一，是各統(tǒng)籌區(qū)域的報銷目錄、報銷比例有所不同，異地就醫(yī)的轉移結算還需要精確測算；二是人口流動往往是從經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)流入經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，醫(yī)保繳費水平不足以支撐流入地較高的醫(yī)療費用水平。

“如果按照居住地參保而非戶籍所在地參保，大部分異地就醫(yī)的情況就不存在了?！鳖櫻┓潜硎?，從長遠來看，應積極推進就地參保、家庭聯(lián)保等改革政策。實現(xiàn)異地報銷的實質(zhì)是區(qū)域間利益的再分配。可以嘗試引入醫(yī)?；痫L險調(diào)整機制，建立醫(yī)保調(diào)劑金來解決因為異地就醫(yī)產(chǎn)生的基金赤字問題?！巴ㄋ椎卣f，就是通過區(qū)域間結算協(xié)議，實現(xiàn)醫(yī)保漫游?！?/p>

南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來表示，當前，城鄉(xiāng)居民大病保險制度已經(jīng)全面鋪開。要讓更多大病患者減輕負擔，一方面各地要根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況建立動態(tài)調(diào)整機制；另一方面要不斷探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性，將有限的大病保險基金用在迫切需要的人群身上。此外，要真正把底線兜住，還要強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，構建起一個更為嚴實的醫(yī)療保障網(wǎng)。

多方聯(lián)動為分級診療鋪路

構建分級診療秩序是提升醫(yī)療服務體系整體效率，牽動供需雙方推動公立醫(yī)院改革的一個關鍵環(huán)節(jié)。針對《任務》中提出的“加快推進分級診療制度建設”，多位專家向記者表示，這是一個復雜的系統(tǒng)工程，需要加強基層能力建設，需要重構不同級別醫(yī)療機構的功能定位，更需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方聯(lián)動。

國家衛(wèi)生計生委最新公布的數(shù)據(jù)顯示，2016年1月～2月，全國總診療人次同比提高1.5%，其中三級醫(yī)院同比提高8.7%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構同比降低2.0%。這一升一降表明，大醫(yī)院的戰(zhàn)時狀態(tài)不但沒有得到緩解，反而有加劇的趨勢。

顧雪非說，我國建立分級診療制度最大的短板就是基層的服務水平薄弱。“如果沒有首診機制，基層醫(yī)生看的病人太少，恐怕水平永遠提高不了。其實慢性病的管理和治療都可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行，而且效果可能更好?！彼硎荆^續(xù)開展慢病分級診療，建立社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間的分工、協(xié)作機制，讓患者能夠得到一體化、連續(xù)性的慢病管理和治療服務，并以激勵機制和信息化手段作為支撐。

公立醫(yī)院要“減肥瘦身”，逐步把慢性病的門診、康復治療等功能疏解到基層，騰出更多的時間看大病、解難癥。顧雪非指出，我國不同級別的醫(yī)院之間仍然存在競爭，大小醫(yī)院提供的很多服務是同質(zhì)的。“比如一般感冒發(fā)熱，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、三級醫(yī)院都能看，患者肯定希望選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。如果大醫(yī)院什么病都看，分級診療就沒有辦法進行?！?/p>

大醫(yī)院之所以大小通吃，和補償機制有關。應亞珍表示，應通過醫(yī)保支付制度、支付標準、激勵機制的協(xié)同改革，引導大醫(yī)院愿意把小病放下去，調(diào)動基層提供醫(yī)療服務的積極性，并逐步改變?nèi)罕姷木歪t(yī)理念。

眼下，開展家庭醫(yī)生簽約服務被看作是實現(xiàn)“基層首診、上下聯(lián)動”的有效途徑。顧雪非說，要重新培養(yǎng)城市居民找固定醫(yī)生看病的習慣，但這需要時間，需要配套政策的跟進?！凹彝メt(yī)生掌握的信息比?？漆t(yī)生更多，可以成為居民的‘健康管家’。但讓家庭醫(yī)生和簽約居民建立牢固的服務關系，并且有能力、有動力提供服務，簽約服務費從哪里出、怎么出，很關鍵?！?/p>